在变化当中 积极寻找“中式医改”的生机
陈正华 | 2019年7月10日 10:13
许久没写文章，笔头又显得生疏！今天就把近期，在研究的东西和大家做一个分享！主要的研究对象是“对比中美医疗体系的差异”！希望在差异中，找到未来的机会。
最近1年左右，国家医保局组建完成后，比之前的毕局长更加勤奋，三天一个小政策，五天一个大政策，真是一点不夸张。比如，下面的各项政策，对稍微熟悉医疗行业的友人们来说都不陌生：
这些政策，对投资机构来讲既爱又恨，恨是因为短期医疗行业在改革过程中受打压，特别是医药行业，在2018-2019年的投资过程中，经常犹如惊弓之鸟，动不动就被吓出一身冷汗；爱，是期望政策真能让“三医”联动起来。
对医疗行业来讲，中国受政策高度影响，美国也不例外。比如最近十年，从2010年奥巴马推出“平价医疗法案”之后，对整个医疗行业就产生了极大的影响！“平价医疗法案”要求：美国公民、绿卡移民、以及其他在美国长住的合法居民必须参加符合法律规定的医疗保险。没有参加医疗保险个人，或符合条件的公司不提供医疗保险，政府将给予罚款。为了帮助中低收入的个人和家庭购买医疗险，美政府为通过医疗保险市场购买保险的个人和小企业提供补助（subsidies）。收入在联邦贫困线100%-400%之间的个人/家庭可得到税收抵免和补助，帮助支付保险费，此举将3000万没有医保的美国公民纳入了医保覆盖范围，这对缓解贫困群众看病难、看病贵的问题能起到了一定的作用，并向全民医保迈进。
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而政府医保的服务特点主要集中在：服务项目相对较少，并且费用总额不高。因此，商业健康保险公司为了抢夺客户，就在政府医保服务覆盖的基础上，增添更多的医疗服务项目，比如听力、眼科、牙科、戒酒、戒毒等服务，来吸引保险产品的购买，而参与竞争的方式就是通过“管控医疗”和“控费”降低成本来获得最终的竞争力。让整个医疗市场成为一种市场化竞争的自由生态！
所谓管控式医疗，简单的讲就是“指定医生、指定范围内的医疗机构”为自己的保险产品客户进行医疗服务活动。保险公司“指定医生、指定医疗机构”的目的，是为了降低服务客户的成本。
在这个过程中，保险公司管理的控费机构，会参与到药品采购、医疗机构的服务价格等核心环节的谈判当中来，争取在为客户较好的服务同时，支付尽量低的医疗费用。当然，控费机构在实施商业化运营当中，获取较高的利益也越来越受到市场的诟病！
对于医疗机构来讲，其实也是一种被动的行为，因为在奥巴马的“平价医疗法案”驱使下，虽然医疗机构的收入总额上去了，但政府医保支付的费用相对较低，让越来越多的医疗机构的住院部都逐渐变成了负资产，迫使他们在控制成本的同时，被动的向商业保险公司靠拢，以期望得到更多客户！最终，医疗机构可以类似的认为，纳入了保险公司的服务机构。
也正是在这种“管控式医疗”和“精准控费”的市场化的竞争格局下，让商保资金支出更加有效、医疗机构更加尽职并减少大处方服务于保险客户、保险客户也能在局部范围内享受到尽可能好的服务，形成了真正的三医联动！
而反观咱们的市场，“医保资金高效利用，医院高质量低成本就医，病人得到高质量服务”，这几条貌似目前还都没有得到落实，反而套保、大处方等还屡见不鲜。不过，随着咱们“家庭医生”、“医联体”、 “积极发展商业保险”、 “带量采购”、“医保控费”等政策的推行，以及 “医保异地就医结算”等便民措施的推行，相信咱们的医疗体系也能真正有效的运转起来！
而投资机会而言，或许就蕴藏在医改的各种变化过程当中！只是改革本身，就是一种旧利益的重新平衡，需要时间和耐心，才能绽放出那朵艳丽之花！
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